Co trzeba zrobić, aby chorzy na raka prostaty byli leczeni zgodnie ze wskazaniami klinicznymi?

Co roku w Polsce 18 tys. mężczyzn słyszy diagnozę: rak prostaty. Z danych Krajowego Rejestru Nowotworów wynika, że w 2021 r. (ostatnie dostępne dane) stanowił on 21,2 proc. wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce i był przyczyną 10,8 proc. zgonów. Rak prostaty to nowotwór, który charakteryzuje się zarówno znaczącą dynamiką wzrostu zachorowalności, jak też śmiertelności, a Polska, na co zwracają uwagę specjaliści, to jedyny kraj w Unii Europejskiej, gdzie wystandaryzowany współczynnik śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego rośnie (o 18 proc.).

Dostęp do diagnostyki i nowoczesnego leczenia zwiększa szanse pacjenta na wyleczenie

Szybki dostęp do nowoczesnej diagnostyki i wczesne rozpoznanie odgrywają ogromną rolę w przypadku każdej choroby onkologicznej. U chorego na raka prostaty czas wpływa na rokowanie i determinuje efekty leczenia. Chcąc przechytrzyć tę chorobę, trzeba się badać i reagować na wszystkie niepokojące sygnały.
Z pewnością sporym ułatwieniem dla mężczyzn byłaby możliwość zapisania się na wizytę do specjalisty urologa bez skierowania, o co od dłuższego czasu apelują organizacje pacjenckie.

„Konieczność uzyskania skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej to dla nas ogromne utrudnienie, które może skutkować, i często skutkuje, opóźnieniem w postawieniu rozpoznania i rozpoczęciu leczenia, jeśli są do niego wskazania” - mówi Zbigniew Augustynek, przewodniczący Sekcji Prostaty Stowarzyszenia „UroConti”.

Prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Urologii i Andrologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika pracujący w Szpitalu Uniwersyteckim im. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy, potwierdza: skierowanie do urologa jest barierą na drodze do lepszej opieki nad pacjentami z rakiem prostaty.

„Dziś, aby pacjent dostał się do urologa, musi tam trafić przez gabinet lekarza rodzinnego. Co prawda, teoretycznie pacjenci, którzy chcieliby się zbadać w kierunku raka prostaty, mają potencjalnie dostępną możliwość wizyty u specjalisty onkologa bez konieczności pozyskania skierowana od lekarza rodzinnego. Musimy jednak uczciwie przyznać, że dostępność wizyt u onkologów i miejsc, gdzie prowadzone są takie konsultacje skriningowe jest wielokrotnie mniejsza niż dostępność i liczba poradni urologicznych. Potencjał poradni urologicznych staje się przez to nie w pełni wykorzystany” - mówi prof. Tomasz Drewa.

Roboty na salach operacyjnych

U chorego, który nie ma przerzutów, można usunąć guza nowotworowego za pomocą różnych form naświetlania (radioterapia) lub operacyjnie - metodą klasyczną lub laparoskopowo. Coraz więcej zabiegów prostatektomii radykalnej wykonywanych jest już w asyście robotów chirurgicznych. Od 1 kwietnia 2022 r. takie zabiegi finansowane są ze środków publicznych, a co za tym idzie, rośnie liczba ośrodków, które są wyposażone w roboty. W urologii te nowoczesne urządzenia wspomagające pracę operatora wykorzystywane są najczęściej, choć rośnie również liczba zabiegów robotowych w ginekologii onkologicznej i chirurgii kolorektalnej (od 1 sierpnia 2023 r. rozszerzono wskazania do refundacji robotyki onkologicznej o nowotwory błony śluzowej macicy i jelita grubego).

„Obecnie jest już w Polsce ponad 40 szpitali wyposażonych w roboty chirurgiczne i ich liczba dynamicznie rośnie. (…) Podobnie jak roboty apteczne w aptekach szpitalnych, tak roboty chirurgiczne w ciągu najbliższych kilku lat zastąpią narzędzia laparoskopowe i zdominują chirurgię minimalnie inwazyjną, nadając jej nowy wymiar. To proces globalny, którego nie sposób powstrzymać” - prognozuje w raporcie „Chirurgia robotowa”, opublikowanym w 2023 r. przez Modern Healthcare Institute, dr hab. n. med. Artur Antoniewicz, kierownik Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego.

Leczenie operacyjne nie jest jednak metodą, którą lekarz zaproponuje pacjentowi z zaawansowanym nowotworem gruczołu krokowego. Taki chory wymaga leczenia farmakologicznego - nowoczesnych leków, dzięki którym rak prostaty zmieni się u niego w chorobę przewlekłą.

Dostęp do nowoczesnych leków poprawia się, ale jest jeszcze wiele do zrobienia

Zdaniem onkolog klinicznej dr n. med. Iwony Skonecznej, szefowej Oddziału Chemioterapii w Szpitalu Grochowskim w Warszawie specjalizującej się m.in. w leczeniu raka prostaty, w ostatnich latach znacznie poprawiła się dostępność nowoczesnych terapii w Polsce. W marcu 2022 r. pacjenci wymagający leczenia hormonalnego obniżającego poziom PSA, u których nie obserwuje się jeszcze przerzutów, zyskali dostęp do trzech nowych leków hormonalnych: apalutamidu, darolutamidu i enzalutamidu. W 2023 r. Ministerstwo Zdrowia umożliwiło chorym z zaawansowanym rakiem prostaty dostęp do kolejnych nowych terapii obejmujących pacjentów z hormonowrażliwym rakiem gruczołu krokowego. U pacjentów z chorobą przerzutową do chemioterapii można dołączyć leki hormonalne w celu wzmocnienia efektu leczenia agresywnej postaci choroby, a u chorych, którzy nie kwalifikują się do chemioterapii, można zastosować leki hormonalne samodzielnie.

„Zyskaliśmy możliwość leczenia dwoma lekami, które do tej pory w ogóle nie były dostępne. W przypadku panów z rakiem prostaty z mutacją BRCA1 lub BRCA2 mamy możliwość ukierunkowanego leczenia olaparybem już po zastosowaniu leków nowej generacji. Mamy też dostęp do chemioterapii II rzutu, na dostęp do której czekaliśmy ponad 10 lat” - podkreśla dr Iwona Skoneczna. Jak dodaje, zbliża nas to do światowego poziomu leczenia i sprawia, że wielu pacjentów będzie żyło dłużej, w lepszej formie i coraz więcej ośrodków onkologicznych będzie w stanie zapewnić kompleksową opiekę.

Odpowiadając na pytanie, czy chorzy, zwłaszcza ci z zaawansowanym rakiem prostaty, mają podobny dostęp do nowoczesnych terapii jak pacjenci w innych krajach Unii Europejskiej, prof. Tomasz Drewa odpowiada: „Dostęp do leczenia w Polsce w stosunku do innych krajów UE jest nieco gorszy, ale znacznie się poprawił od 2-3 lat. W chwili obecnej nie jest problemem nowoczesne leczenie pacjentów z zaawansowanym rakiem stercza, ale raczej z wypełnieniem wszystkich rygorystycznych kryteriów, również czasowych”.

Ze statystyk europejskich wynika jednak, że wskaźnik 5-letnich przeżyć u pacjentów w Polsce z nowotworem gruczołu krokowego nadal wynosi tylko 65,2 proc., podczas gdy dla wszystkich państw Unii Europejskiej jest aż o 20 punktów procentowych wyższy. W efekcie jesteśmy jedynym krajem Wspólnoty, w którym najważniejsze wskaźniki epidemiologiczne w raku gruczołu krokowego nie ulegają poprawie. Co gorsza, w ostatnich latach Polska jest państwem o największej dynamice wzrostu śmiertelności z powodu raka gruczołu krokowego w całej UE.

Czy chorzy na zaawansowanego raka prostaty mają się czego bać?

Pacjenci doceniają wszystkie dotychczasowe zmiany i są bardzo wdzięczni Ministerstwu Zdrowia za uwzględnienie w obowiązującym od ubiegłego roku programie lekowym wszystkich opcji leczenia, czego konsekwencją była również zmiana jego nazwy (zamiast „B.56. Leczenie chorych na opornego na kastrację raka gruczołu krokowego” jest teraz „B.56. Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego”). Martwi ich jednak, że od 1 listopada 2023 r., wskutek aktualizacji wykazu leków refundowanych, z programu wypadł nowoczesny lek dla pacjentów z zaawansowanym opornym na kastrację rakiem gruczołu krokowego - dichlorek radu-223. Obawiają się, że taki sam los może spotkać od 1 kwietnia br. dwa inne leki stosowane w tym wskazaniu.

„Mając w pamięci sytuację z listopada obawiamy się, czy przy nadchodzącej aktualizacji listy refundacyjnej, biorąc pod uwagę, że dwóm preparatom o nazwach enzalutamid i darolutamid kończą się umowy refundacyjne, Minister Zdrowia nie zdecyduje się na kolejne ograniczenia w dostępie do nowoczesnego leczenia” - mówi Zbigniew Augustynek.

Dopytywany o to, czy rzeczywiście istnieje takie ryzyko, prof. Tomasz Drewa mówi, że nie ma na ten temat precyzyjnych informacji. „Mam jednak wrażenie, że Ministerstwo Zdrowia nie chce braku refundacji na leczenie. Raczej przyjmuje strategię może wygórowanych kryteriów włączenia, które trzeba utrzymać. Jeśli jakiś lek „wypada” z listy, to trzeba pamiętać o tym, iż pacjenci w programach muszą kontynuować leczenie, a tych przyjmujących enzalutamid jest duża liczba, więc na dziś taki ruch i tak niewiele zmieni. Ograniczyłby na pewno dostępność kolejnym chorym” - mówi prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.

Ale pacjenci zwracają uwagę na jeszcze jeden problem: brak transparentności procesu refundacji leków dla chorych na hormonazależnego raka prostaty przed pojawieniem się oporności na kastrację. Ten proces, jak podkreślają, zakończył się wpisaniem do programu lekowego tylko jednego z trzech nowoczesnych leków. Na dodatek bardzo restrykcyjne zapisy programu powodują, że korzysta z niego zaledwie około 100 pacjentów. Zdecydowana większość otrzymuje starszy i tańszy abirateron, który jest dostępny w ramach katalogu leków stosowanych w chemioterapii.

„Jeśli pacjent rozpocznie terapię tym lekiem, to nie może przejść potem na inny, nowocześniejszy, bo nadal obowiązuje w Polsce zakaz leczenia sekwencyjnego” - tłumaczy Zbigniew Augustynek.

Prof. Tomasz Drewa potwierdza, że jest zakaz leczenia sekwencyjnego, ale - jak podkreśla - sekwencyjność nie jest w pełni uznana. „Wiemy, że odpowiedź na drugą linię leków z grupy ARI jest zdecydowanie gorsza niż na pierwszą. Ale prawdą jest, że taka dostępność byłaby korzystna dla pacjentów, choć każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie. Medycyna to nadal sztuka leczenia, a nie tylko zalecenia EBM” - mówi.

Jednocześnie zwraca uwagę na problemy z leczeniem pacjentów z hormonowrażliwym rakiem stercza z dużą ilością przerzutów, którzy mogą otrzymać jedynie terapię deprywacji androgenów (ADT) + docetaxel (DCTX). „Jednakże jest pytanie, czy tacy pacjenci nie zyskają więcej na leczeniu ADT+DCTX niż na samym apalutamidzie. Dane literaturowe są w tej kwestii niejednoznaczne” - mówi prof. Tomasz Drewa.

Personalizacja leczenia pacjentów z hormonowrażliwym rakiem gruczołu krokowego jest bardzo ograniczona. Szerszy dostęp do nowych terapii pozwoliłby na bardziej efektywny dobór leczenia uwzględniający m.in. profile bezpieczeństwa poszczególnych leków. To bardzo istotne ze względu na powszechnie występujący problem wielochorobowości w tej grupie osób.

25 stycznia br. Stowarzyszenie Osób z NTM „UroConti” skierowało do minister zdrowia Izabeli Leszczyny pismo, w którym opisuje problemy, z którymi zmagają się pacjenci z chorobami układu moczowo-płciowego w Polsce. Jest w nim mowa również o zastrzeżeniach członków stowarzyszenia w sprawie dotychczasowego przygotowywania i formy konsultacji programów lekowych.

„Brak transparentności, ukrywanie szczegółów do momentu publikacji projektu, ustalanie kryteriów programów niezgodnych z międzynarodowymi wytycznymi medycznymi oraz opieranie ich na krótkoterminowych celach ekonomicznych, a nie medycznych, budzą nasz głęboki niepokój” - napisali w piśmie do nowej szefowej resortu zdrowia. I podzielili się z nią swoimi obawami, że skoro z dniem 31 października 2023 r. z refundacji wypadł niespodziewanie jeden z leków w programie „Leczenie chorych na raka gruczołu krokowego”, to kolejne również mogą być wycofane, tym bardziej że w marcu br. kończą się im umowy refundacyjne.

„Jako organizacja zrzeszająca pacjentów będziemy stale podkreślać, że lekarze i pacjenci powinni mieć zagwarantowaną możliwość doboru optymalnych form terapii, a dostęp ten powinien być stale poszerzany, a nie ograniczany. To lekarz powinien podejmować decyzję o najbardziej optymalnej formie terapii, a nie Minister Zdrowia, którego zadaniem z kolei powinno być stworzenie jak najlepszych warunków do jej realizacji” - podkreślili.

Źródło informacji: UroConti